วันเดือนปี ที่ยื่นแบบฟอร์ม (วว-ดด-ปป) ตัวอย่างเช่น 01-ม.ค.-62

ชื่อ - สกุล

ตำแหน่ง

กอง

กรุณาเลือกคำตอบ กลุ่มตรวจสอบภายใน กลุ่มพัฒนาระบบบริหาร สำนักงานเลขานุการกรม กองกองทุนและส่งเสริมความเสมอภาคคนพิการ กองคุ้มครองสวัสดิภาพและพัฒนาคนพิการ กองส่งเสริมสิทธิและสวัสดิการคนพิการ กองยุทธศาสตร์และแผนงาน

กลุ่ม

เบอร์ติดต่อ

มีความประสงค์แจ้งขอรับบริการข้อมูลคนพิการ ตั้งแต่วันที่ ถึงวันที่

ประเภทข้อมูลคนพิการ

ข้อมูลคนพิการแบบสถิติ

ข้อมูลคนพิการรายบุคคล (ข้อมูลส่วนบุคคล)

จำแนกข้อมูลแบบสถิติตาม

ภาค - จังหวัด

อำเภอ - ตำบล

ประเภทความพิการ

เพศ

ช่วงอายุตั้งแต่ ปี .................. ถึง .................. ปี

เพิ่มเติม/อื่นๆ ระบุ

จำแนกข้อมูลคนพิการรายบุคคล (ข้อมูลส่วนบุคคล) ตาม

เลขประจำตัวประชาชน

ชื่อ – สกุล

วัน-เดือน-ปีเกิด

อายุ - เพศ

ประเภทความพิการ

ที่อยู่ปัจจุบัน/ทะเบียนบ้าน

วันออกบัตร/วันหมดอายุบัตร

ข้อมูลผู้ดูแล

เบอร์ติดต่อ

เพิ่มเติม/อื่นๆ ระบุ

และขอให้ส่งข้อมูลดังกล่าวในรูปแบบ

เอกสาร

DVD-R

อื่นๆ

ส่งในรูปแบบอื่นๆ ระบุ